בשנת 2016 פורסמה בדה מרקר כתבה בנוגע לניסיון להביא לקידום חוק הפסיכותרפיה. הכתבה התבססה על גילוי דעת שנכתב על ידי דר' רוני אלפנדרי שמובא כאן במלואו. לקריאת הכתבה לחץ כאן
מבוא
מי הוא מטפל? מה הוא טיפול נפשי? האם ניתן וצריך לקבוע קריטריונים ועקרונות ברורים וקבועים להגדרות אלו?
רשימת אנשי המקצוע המוכרים לעסוק בתחום כוללים היום פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, פסיכיאטרים, מטפלים באמצעות האמנויות וקרימינולוגים קליניים. אולם בעשורים האחרונים, מתעורר עניין רב של אנשי של אנשי מקצוע אחרים לעסוק בתחום שאינו מקבל הכרה או הסדרה פורמלית. מסה זו תנסה להציע הגדרות בסיסיות ומסקנות מעשיות שיכולות לקדם את התרת הסבך שקיים היום בישראל.
הצורך בהבהרת ההגדרות, גם אם הן זמניות, בא כדי להתמודד עם אי- הבהירות כיום לגבי שאלת מעמד הטיפול הנפשי. בהעדר חוק או רגולציה מאחידה, נוצר בישראל מצב בו כל אדם למעשה יכול לכנות עצמו כפסיכותרפיסט גם אם עבר הכשרה מינימלית או אפילו אם לא עבר הכשרה כלשהי. מעבר להולכת השולל של הציבור על הסכנות הטמונות בכך, ישנה גם סכנה פגיעה וזילות של מעמדם של אנשי המקצוע הטיפול המוכרים, וגם סכנה של פגיעה במהות העיסוק עצמו.
מצב זה לא היה נסבל, למשל, אילו היה מתרחש בתחום הרפואה, המשפטים, ראיית החשבון וכדומה בו אדם היה יכול להתהדר בתואר מקצועי אותו לא רכש על פי אמות מידה מוכרות ומוסכמות. יחד עם זאת, כיוון שבעשורים האחרונים נוספו לקהל המטפלים המוכרים גם אנשי מקצוע רבים אחרים שאינם מוכרים פורמלית אך מציעים שירותים לקהל, מתחדד הצורך לבחון מחדש את ההגדרות בכדי להתמודד עם האתגרים החדשים שמציבים אנשי מקצוע אלו.
צורך זה אינו חדש. יש לזכור כי בתחילת שנותיה של הפסיכואנליזה בארצות הברית, רק רופאים היו מורשים לעסוק בה. אולם לאחר מאבקים רבים, הורחבו גבולות ההגדרה כך שגם פסיכולוגים ועובדים סוציאליים מורשים לעסוק בפסיכואנליזה. העיסוק בשאלה – מי הוא מטפל, אם כך, היא שאלה המתקיימת מיום הולדתו של העיסוק וכנראה תמשיך להתקיים מעצם הקושי של הגדרות קונקרטיות ומוחלטות.
הגדרת הטיפול בנפש מושתתת על הנחת יסוד שישנה הוויה כזו בה ניתן לטפל באמצעים פסיכולוגיים. הנחה זו אינה מובנת מאליה. ניתן לטעון כי הנפש היא הבנייה חברתית אשר השימוש באמצעים פסיכולוגיים להבנתה מרדד את מיקומה בתרבות. ניתן גם לטעון כי המבט הפסיכולוגי מייצר מבנים פוליטיים משעבדים ודכאניים. לפיכך, טיפול נפשי מעצם מהותו עשוי להיתפס כשנוי במחלקות כיוון שהוא מפקיע את הנפש ומייחס למקצועות הטיפול בלעדיות בהתייחסות אליה.
קיימות אם כך תיאוריות רבות המתייחסות לשאלת הנפש. לטענתי ולצורך מסה זו, אציע כי ניתן להימנע מהניסיון להגיע להסכמה אוניברסלית המקובעת גאוגרפית והיסטורית, אלא להסכים כי עצם העיסוק החי והפתוח בשאלה הוא חיוני לקידום הבנותינו כיחידים וכתרבויות. הימנעות זו אינה באה לטעון כי לא ניתן להגיע להגדרה אחת אלא לאפשר את הדיון הרחב ביותר בכדי להגיע לפתרון מעשי של הסוגיה.
מעמד הטיפול הנפשי בישראל 2016
ישנם מספר אנשי מקצוע אשר סמכותם להעניק טיפול נפשי מוגדרת בחוק. למשל, בעקבות חוק הפסיכולוגים 1977 קיימת הגדרה ברורה ומפורטת המתירה לאדם לעסוק בפסיכולוגיה ולקרוא לעצמו פסיכולוג כל עוד עמד בכל התנאים המפורטים. כך גם לגבי העיסוק בעבודה סוציאלית המוגדרת בחוק משנת 1996 ומגדירה את תחומי הטיפול בהם רשאי עובד סוציאלי לעסוק. קיים גם חוק המסדיר את תחום פעולתם של הקרימינולוגים הקליניים משנת 2010. כך גם לגבי רופאים פסיכיאטריים הפועלים במסגרת הרישוי הרפואי..
אולם מעבר למקצועות אלו, קיים מזה שנים רבות מספר רב של אנשי מקצוע הרואים בעצמם ונתפסים כך גם על ידי חלק מהציבור כראויים לעסוק בטיפול נפשי מבלי שיהיו מוגדרים ומוסדרים על ידי כל חקיקה. ניתן בשלב זה לטעון כי אולי אין כלל צורך בחקיקה כל עוד כוחות השוק החופשי מאפשרים את פעולתם של מקצועות הטיפול השונים. טענה זו תתבסס על ההנחה החולקת על זכותה של המדינה, או כל מוסד ציבורי, להגדיר את נושא הטיפול הנפשי, כל עוד העוסקים בו אינם עוברים על החוק מעצם עיסוקם. אולם, כפי שמדגים המקרה של המטפלים באמצעות האמנויות, העדר חקיקה מונע הכרה מלאה מאנשי מקצוע שהכשרתם המקצועית התפתחה לאורך השנים.
כדוגמא, אתאר את המקרה של הטיפול באמצעות האמנויות המוכר מזה עשרות שנים בישראל ובעולם. בשנת 1971 הוקם ארגון י.ה.ת. המגדיר את היקף ההכשרה הנדרשת כדי לזכות בתואר של מטפל באמצעות האמנויות. משרד הבריאות אימץ את הגדרות ארגון י.ה.ת. ונתן תוקף להכרה זו בשנת 1992. כך הוכרו כל המוסדות שעמדו בתנאי האיגוד כמכשירות מטפלים באמצעות האמנויות. בעקבות עתירה לבג"ץ שערערה על סמכותו של משרד הבריאות לקבוע מיהו מטפל בשנת, קבע בית המשפט באפריל 2004 בג"ץ שעל משרד הבריאות לקבוע בחוק מיהו מטפל. אולם דבר זה טרם התרחש. מאוחר יותר ביטל בג"ץ את סמכות משרד הבריאות להעניק תעודות להכרה במעמד ל 14 – מקצועות פרה- רפואיים, וביניהם מטפל באמצעות האמנויות.
כיום אין לגוף ממשלתי סמכות לקבוע מי הוא מטפל. דבר זה עומד בסתירה לחובתה של המדינה להעניק טיפול נפשי לכלל אזרחיה כמוגדר על פי חוק הבריאות הממלכתי בשנת 1995 ויישומו לאחרונה של הצו ביטוח בריאות ממלכתי 2012 המתייחס לשירותי בריאות הנפש והעברת האחריות לקופות החולים תוך שמירת מעמדה של המדינה כרגולטור של הענקת השירותים.
המצב בישראל בו רק חלק מאנשי המקצוע הטיפוליים מוגדרים על פי חוק מותיר אנשי מקצוע רבים מחוץ להגדרה ומאפשר מצב בו ניתן לעשות שימוש לרעה במונח. כך למשל, מוסדות אקדמיים ופרטיים יכולים להציע תכניות הכשרה למטפלים שלא נמצאות תחת כל פיקוח או הסדרה ובוגריהם מקבלים לגיטימציה לעסוק בטיפול נפשי באופן שאינו מבוקר על ידי גוף מרכזי.
ניתן גם לטעון כי תחום הכשרת מטפלים נמצאת תחת הגמוניה של מספר בעלי מקצוע, השומרים על בלעדיותם לגבי עיסוק זה ואינם מאפשרים כל חשיבה מחודשת על מהות העיסוק בחברה המשתנה. הגמוניה זו נשמרת, ניתן לטעון, מטעמים כלכליים ומתוך רצון לשלוט בתחום ולא לאפשר בו תחרות חופשית אמתית. העדר החקיקה המסדירה את מעמדם של אנשי מקצוע נוספים, משמרת הגמוניה זו ואינה מאפשרת לגיטימציה ציבורית למקצועות טיפוליים נוספים. מצב זה מייצר תסיסה בקרב אותם אנשי מקצוע המנסים להעניק לעצמם לגיטימציה על ידי הקמת אגודים חלופיים הנמצאים בתחרות עם האיגודים המוכרים. קיימת תחרות ואף עוינות בין מחנות אלו, הפוגעת לטענתי בתדמיתו של העיסוק בטיפול נפשי והמגבילה את יכולתו להתפתח.
נעשו מספר ניסיונות בעבר לקדם חקיקה שתסדיר את נושא העיסוק בפסיכותרפיה בישראל. ניסיונות אלו נתקעו בשלבים שונים מחוץ ובתוך בית המחוקקים. כיום אין מהלך פעיל של חקיקה אך ישנם מספר ניסיונות לעניין חברי כנסת בהבאת הנושא לסדר היום (בין השאר על ידי כותב שורות אלו).
הכישלונות הקודמים בקידום הנושא נטועים במספר גורמים: מורכבות ההגדרה כפי שכבר פירטתי וקושי עצום להגיע להסכמה אופרטיבית בין הגופים הרבים העוסקים בתחום. קושי אחרון זה נובע בין השאר גם מתחרות גלויה וסמויה בין אנשי המקצוע השונים וגם מרצון לשמור על זהות מקצועית אחידה בכדי להימנע ממה שנתפס של זילות המקצוע על ידי אפשור חדירתם של בעלי מקצוע שאינם מוכרים היום כמטפלים בעלי לגיטימציה ציבורית.
המצב בעולם
נכון לזמן זה, העיסוק בפסיכותרפיה וההכרה בעיסוק זה כמקצוע מוגדר על פי חוק בשמונה מדינות בקהילה האירופאית: אוסטריה, פינלנד, גרמניה, הולנד, ליכטנשטיין, איטליה, שבדיה ושוויץ. בבריטניה מוסדר על פי חוק רק מעמדה של פסיכותרפיה לילדים. בכל אותן מדינות, ישנה גם הסדרה בחוק של מקצועות טיפוליים נוספים כעבודה סוציאלית ופסיכולוגיה.
בארצות הברית של אמריקה, ההסדרה לגבי העיסוק במקצועות הטיפוליים היא על פי מקצועות האם, קרי: עבודה סוציאלית, פסיכולוגים, אחיות פסיכיאטריות וכדומה. במדינות אלו, כמו גם במדינות אירופה, ישנו מעמד של "יועץ" counselor אשר דורש רישוי על ידי גופים שמוסמכים על ידי המדינות השונות. פסיכותרפיה בארצות הברית אינה מוכרת כעיסוק נפרד.
היקף מסה זו אינה מאפשר בחינה מפורטת ומדוקדקת של כל אחת מהמדינות האלו, אולם ניתן להבחין בשלושה עקרונות מארגנים.
- הכשרה אקדמאית – בכל המדינות הללו נדרשת הכשרה אקדמאית של לפחות תואר שני באחד ממקצועות הטיפול. לעתים התואר השני הוא תנאי אקדמי מינימלי ולעתים הוא כל הנדרש. בכמה מקרים, לימודי המשך לאחר התואר השני נדרשים.
- מספר שעות לימוד – בין ארבע לשש שנות לימוד אקדמאיות בהיקף של לפחות שלושת אלפים שעות של לימודים תיאורטיים (איטליה יוצאת דופן ומקפידה רק על אלף ושש מאות שעות).
- ניסיון קליני – בגלל השוני הרב בתנאים הנדרשים בסעיף זה במדינות השונות, קשה להעמיד נתון ברור אחד. אולם גם בהתחשב בהבדלים הרבים, ישנה חפיפה לגבי הצורך בכאלפיים שעות ניסיון מעשי, הווה אומר, שעות טיפול וניסיון טיפולי המלוות בהדרכה.
איגודים בישראל
בהעדר חקיקה ובהתקיים הצורך המעשי ברגולציה ובהכרה ציבורית בעיסוק, ישנה בארץ פעילות נרחבה של איגודים וולנטריים הממלאים את החלל. מתקיימות בישראל מספר עמותות ללא מטרת רווח אשר מטרתן לקדם את מעמד הפסיכותרפיה, הן על ידי קביעת תנאי קבלה לאיגוד והן על ידי קיום כנסים ופעילויות מקצועיות שונות לקידום התחום והכרתו על ידי מוסדות ציבוריים שונים. בין העמותות השונות אין הסכמה כללית לגבי הגדרת העיסוק ותנאי הקבלה של כל אחת מהן שונים לכאורה. ניתן לקבץ את האיגודים השונים לשתי קבוצות: הראשונה מציבה תנאי קבלה גבוהים כמו תואר שני מוכר קליני וניסיון קליני מוכח. בקבוצה זו ניתן למנות את האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה, האגודה הישראלית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית, האגודה הישראלית לפסיכותרפיה ממוקדת, והאגודה הישראלית לטיפול קוגנטיבי התנהגותי. הקבוצה השניה, הנמצאת במיעוט, מציבה תנאי קבלה נמוכים יותר ועליה נמנים האיגוד ישראלי רב-תחומי לפסיכותרפיה והארגון הישראלי לפסיכותרפיה גופנית.
תנאי הקבלה באיגודים אלו שונים אלו מאלו ומבטאים את תפיסת העולם המקצועית. חלק מהשונות נובע מטעמים תכניים, כמו למשל התפיסות הטיפוליות השונות, לדוגמא פסיכותרפיה פסיכואנליטית או פסיכותרפיה קוגנטיבית התנהגותית. למרות השונות והתחרות בין האיגודים הללו, ניתן גם לזהות גם כמה עקרונות משותפים ברוב הגדול של האיגודים.
- תואר שני קליני באחד מהמקצועות הטיפוליים המוכרים (פסיכולוגיה, עבודה סוציאלית קלינית, קרימינולוגיה קלינית טיפול באמצעות אמנויות ופסיכיאטריה). מקצועות טיפוליים שאינם נמנים על מקצועות אלו, נדרשים להשלמות שונות.
- דרישה לסיום תכנית תלת-שנתית בפסיכותרפיה המוכרת על ידי האיגוד והכוללת מספר נתון ומוגדר של קורסים תיאורטיים (פסיכופתולוגיה, אתיקה וכדומה).
- דרישה לניסיון מקצועי קליני נרחב במוסדות שונים של בריאות הנפש כולל הדרכה פרטנית.
- המלצה לטיפול אישי.
לאור כל זאת, ניתן לשאול האם קיומם של איגודים מתחרים אשר למעשה חולקים ביניהם את תנאי הקבלה משרת או מחבל במטרה המשותפת, שהיא הנכחת העיסוק בפסיכותרפיה בישראל והכרתו על ידי מוסדות ציבוריים כמו משרד הבריאות, קופות החולים ועוד ועוד. לטענתי, קיומם של איגודים אלו המתקוטטים ביניהם על הבכורה, הוא תוצר של העדר החקיקה. החלל שמשאיר העדר החקיקה מתמלא באיגודים וולונטריים העסוקים בקידום עצמי במקום קידומו של העיסוק בפסיכותרפיה שהוא המטרה המשותפת.
מסקנות מעשיות
העדר הגדרה בחוק או הסכמה מקצועית לגבי העיסוק בפסיכותרפיה ממשיכה להוות אבן נגף בדרכו של עיסוק זה לקבלת לגיטימציה מקצועית. הקושי להגיע להסכמות כאלו מייצר מרחב בו ישנו לעתים שימוש שגוי ואף מטעה במונח מצד אחד וחסימת העיסוק הלגיטימי מאנשי מקצוע נוספים מצד שני. הציבור הרחב שאינו מודע לניואנסים שנידונו כאן, יתקשה לדעת לאיזו הגדרה של פסיכותרפיה עליו להאמין. הסכנה המקצועית והאתית ברורה מאליה.
לטענתי, ניתן ליצור פורום מקצועי ציבורי רחב בעל סמכות רגולטורית לדון בקריטריונים הפורמליים דרכם ניתן לכונן עיסוק זה. לשם כך, יש לכונן גוף ציבורי בו ישתתפו נציגי האיגודים המקצועיים (פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, פסיכיאטרים, קרימינולוגיים מקצועיים ומטפלים באמצעות האמנויות), נציגי תכניות ההכשרה האקדמיות והפרטיות, נציגי אגפי בריאות הנפש בקופות החולים, נציגי משרד הבריאות, נציגי הציבור וגופים אחרים. גוף זה ייקח אחריות על תהליך גיבוש הקריטריונים שאף אם לא יהפכו לחוק, יוכלו לשמש כמצע לתנאי הכרה בעיסוק.
הרשימה הבאה מהווה הצעה לחמישה קריטריונים שסביבם ניתן לדון בכדי לגבש הסכמות בעזרתן אפשר יהיה לשרטט את גבולות העיסוק בפסיכותרפיה:
- מקצוע המוצא – מעבר למקצועות המוכרים שכבר פורטו, יש לשקול מתן הרשאה למקצועות קליניים נוספים העוסקים גם ביחסים בין-אישיים כמו סיעוד פסיכיאטרי, ייעוץ חינוכי ועוד תוך כדי הקפדה על קיום השלמות תיאורטיות וקליניות נדרשות. הרחבה זו תואמת את המגמה הקיימת כיום באקדמיה להרחיב את תכניות ההסבה למיניהן המכירות באופי המשתנה של התעסוקה.
- פירוט והבדלה בין שלוש דרגות התמחות שונות של העיסוק שתבואנה מעבר ובנוסף להתמחות המוענקת על ידי המקצועות הטיפוליים המוכרים. דבר זה יאפשר למשל לאדם שבידו תואר ראשון במדעי החברה המעוניין בהכשרה טיפולית אולם אינו מעוניין בהסבה לאחד מהמקצועות הטיפוליים המוכרים לעבור הכשרה בהיקף כפי שפורט ובכך להכנס למעגל המטפלים המוכרים והמורשים.
- אני מציע מודל של חונך טיפולי, יועץ counsellor ופסיכותרפיסט. ניתן לייצר דירוג של התמחות של טיפול נפשי על פי משך ועומק ההכשרה. דבר זה יצור מסלול התפתחות בתוך העיסוק עצמו. כך למשל ניתן יהיה להגיע להכרה כחונך נפשי לאחר הכשרה של שנתיים שבתומן ניתן יהיה להעסיק חונכים בתחומי שיקום שונים למשל. לאחר שלוש שנתיים נוספות של הכשרה, ניתן יהיה לקבל הכרה כיועץ הרשאי לעסוק בטיפול בין-אישי מלווה בהדרכה במסגרות קהילתיות שונות. לאחר שלוש שנות הכשרה נוספות, ניתן יהיה לקבל הכשרה של פסיכותרפיסט הנחשב כאיש מקצוע מומחה הרשאי לטפל בכל מסגרת ואשר אמון בין השאר גם על תהליך הכשרתם של אנשי המקצוע הזוטרים ממנו. משך ועומק ההכשרה התיאורטי והקליני המינימלי בכל אחת מדרגות אלו. יוגדר היקף מינימלי של ידע תיאורטי אותו יצטרך כל אחד מאנשי מקצוע אלו לרכוש. חונך למשל יהיה חייב ללמוד קורסים בסיסיים כמו: פסיכופתולוגיה, מבוא לפסיכולוגיה, תיאוריות התפתחותיות, אתיקה טיפולית, מיומנויות טיפוליות בסיסיות ועוד. כל אחת משתי דרגות ההתמחות הבאות תחייב העמקה והרחבה תיאורטית
- היקף הניסיון הקליני הנדרש בכל אחת מדרגות אלו. ההכשרה המעשית תהיה מרכיב הכרחי בכל אחד מהמסלולים הללו כבר עם תחילת הלימודים ולכל אורכם. הכשרה זו תתבצע במקומות ציבוריים מפוקחים ותהיה מלווה בהדרכה פרטנית ומקצועית של אנשי מקצוע בכירים יותר. יידרש מגוון רחב של ניסיון קליני במסגרות שונות, עם דגש על מסגרות בריאות נפש ציבוריות ובמגזר הוולנטרי-קהילתי, בכדי לאפשר הכרות מעמיקה עם המנעד הרחב של המטופלים הפוטנציאלים.
- כל אחד מאנשי המקצוע יצופה לעבור תהליך טיפול אישי משמעותי. דרישה זו המנוגדת באופן משמעותי לאופיו של טיפול נפשי, היא הכרחית בכדי לאפשר לאנשי המקצוע העמקה של מודעותם האישית ויכולתם לעמוד במתחים והאתגרים הנגזרים מהעבודה הטיפולית.
הפורום שיגובש יכול לדון בקריטריונים מוצעים אלו בכדי להגיע להסכמות או לבנות מערך הדרגתי של זהויות מקצועיות סביב הציר המרכזי של טיפול נפשי ויאפשר הכרה בכך שתחום זה עובר שינוי בעשורים האחרונים. בניית מודל מורחב סביב הזהות של המטפל הנפשי באה בכדי לייצר אכסניה עבור כל אנשי המקצוע המוכרים היום העוסקים בטיפול נפשי אך גם להימנע מפסילה מוחלטת של אנשי מקצוע אחרים המעוניינים להצטרף לתחום מכיוונים אחרים. הרחבה והקפדה זו תאפשר להפוך את העיסוק בטיפול נפשי לעיסוק מגוון, רב-תחומי ועדכני בעל דרגות הכשרה שונות הנותן מענה מגוון לצרכי האוכלוסייה בישראל.
ד"ר רוני אלפנדרי
עובד סוציאלי קליני,
התכנית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית ובית הספר לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת בר אילן